Servanda colorrun

Aanmeldingsformulier activiteiten

Aanhef*

de heermevrouw Graag de aanhef selecteren

Naam*

Graag een naam invullen

Geboortedatum*

/ / Invalid Input

Adres*

Graag een adres invullen

Postcode*

Graag een postcode invullen

Woonplaats*

Graag een woonplaats invullen

E-mail adres*

Graag een geldig e-mailadres invullen

Telefoonnummer*

Graag een telefoonnummer invullen

Activiteit*

Graag een cursus invullen

Plaats hier de naam van de activiteit waaraan u wilt deelnemen

Startdatum*

/ / Graag een startdatum invullen

Geef hier aan op welke datum de activiteit start van uw keuze

Bericht

Graag uw vraag of opmerking invullen

Ik geef mijn toestemming aan Servanda om mijn gegevens te verwerken in overeenstemming met de privacyverklaring.

Graag bevestigen voor verzenden

Kom langs in de buurtkamer van Servanda (ma t/m vr van 9.30 tot 11.30 uur) aan de Scheldestraat 1.

Bel 0184 - 612771
Of stuur een mail